第四节  缝合创口

缝合创口的目的是减少创伤感染，防止创口裂开，加速创伤愈合。临床上常使用的缝合材料是丝线、肠线等，最常用的是4～18号的丝线。黏膜、滑膜、肠管缝合可选用4～6号线；中、小血管结扎可选用6～9号线；较薄的皮肤、筋膜、肌肉缝合和大血管结扎等，可选用10～16号线；较厚的皮肤、肌肉缝合，阉割结扎精索等，可选用18号线。常用的缝合针有直针、全弯针、半弯针等。直针用于缝合肠管、滑膜；全弯针用于缝合肌肉；半弯针用于缝合皮肤等，如图3-26所示。

图3-26  缝合针

一、缝合的一般原则

（1）除特殊情况外，缝合操作必须在无菌条件下进行。

（2）无菌手术创口或新鲜创口须经彻底止血，除去凝血块及异物后方能实施缝合操作。

（3）缝合时要使创缘平整接着，缝合针刺入点和刺出点与创缘的距离相等。皮肤缝合时应使其稍外翻，内脏组织缝合时（如肠管缝合）应使其稍内翻。缝合线的结节应在创口的一侧。

（4）在创缘紧张时，须做减张缝合。创伤内分泌物多时，应在其下角留有引流孔，以便创液排出。一般在缝合后须做结系绷带，以保护创口并减少缝线的张力。

（5）当创伤有化脓、厌氧菌感染，或创内有难以消除的坏死组织和大创囊时，不宜进行缝合。

二、缝合方法及其注意事项

缝合可分为间断缝合法、连续缝合法和特殊缝合法等，其中间断缝合法如图3-27所示。

（一）间断缝合法

1．结节缝合

结节缝合是指用短线于创缘一侧刺入，在对侧相应的部位穿出并打结的方法。常用于缝合皮肤、肌肉、腱、筋膜等组织。本法操作简单，能均匀地使创面、创缘密接，即使其中一针缝合线断裂或松脱时，也不会使创面裂开。但此种缝合方法需要时间较长，用线较多。

2．减张缝合

减张缝合是在结节缝合完毕时，用粗线在距创缘两侧较远的部位较深地刺入组织，于对侧的相应部位穿出，然后打结，或采用圆枕以防缝合线勒断组织。当缝合部位的张力很大时，应采用减张缝合方法，能减少创围组织张力，防止伤口裂开。

3．纽孔状缝合

纽孔状缝合也是一种减张缝合，不仅适用于外部皮肤的缝合，也适用于深部组织的缝合。常用于紧张性强的肌肉、腱、筋膜等的缝合。

结节缝合、减张缝合和纽孔状缝合如图3-27所示。

图3-27  间断缝合法

（二）连续缝合法

连续缝合法是指用一根长缝线连续缝合创口的方法，常被用于缝合黏膜、浆膜、薄的肌肉及紧张性不强的皮肤等。它的优点是节约缝线和时间，缺点是一处断裂便全部松脱，如图3-28所示。

图3-28  连续缝合法

对于直肠、肛门、阴道、子宫脱出整复后，以及肠壁小创口，常使用袋口缝合法。缝合时，在肛门、阴门周围或距创缘一定距离处，将缝线依次做平行的刺入与穿出，收紧缝线后打结。

1．锁扣缝合

如同锁衣服扣眼式的缝合，逢线均压在创缘的一侧，多用于缝合张力小的皮肤直线切口。

2．螺旋缝合

螺旋缝合由创口的一端开始缝合，将第一针打结后，以螺旋状继续缝合至创口另一端，最后一针将缝线折转，线头留在带缝针缝线的对侧创缘，打结并剪断线头。此法多被用于肌肉、胃肠、子宫黏膜、腹膜的缝合。

3．袋口缝合

袋口缝合用于暂时缝合肛门或阴门，以防直肠或子宫脱出。缝合时，距缝合孔3～4cm处沿其周围依次进针，最后适当拉紧缝线打结，并留出空隙，以利于排便，如图3-29所示。

图3-29  袋口缝合

4．褥缝合

褥缝合即“弓”字形缝合，用于肌肉、腱膜、筋膜及阴门的缝合，如图3-30所示。

图3-30  褥缝合

（三）特殊缝合

1．定位缝合

较长的直线切口或形状复杂的创口，可采用此法，其实质是间断缝合的特殊应用。缝合时，先缝需要定位的点，然后在点与点之间补针。

2．胃肠缝合

胃肠缝合又称水平褥状内翻缝合（水平褥状内翻缝合法常用于胃肠及子宫浆肌层内翻缝合），被用于胃肠及子宫的缝合。缝合时进针是沿创缘两侧水平方向，只刺穿浆膜肌层，距创缘0.2～0.5cm，针穿出后，越过创口至对侧以同样的方法操作。常使用1～2号丝线和细圆针，缝一针后应拉紧缝线，保证创缘密闭，达到粪、水、气三不漏，如图3-31所示。

图3-31  胃肠缝合

（四）组织缝合的注意事项

（1）目前，外科临床上使用的缝线（可吸收或不可吸收缝线）对机体来讲均为异物，因此在缝合过程中要尽可能减少缝线的用量。

（2）缝线在缝合后的张力与缝合的密度（即针数）成正比，为了减少伤口内异物，缝合的针不宜过多，一般间隔为1～1.5cm，使每针所加于组织的张力相近，以便均匀地分担组织张力。因此，缝合时不可过紧或过松，过紧会引起组织缺氧，过松会引起组织对合不良，影响组织愈合。缝合皮肤后应将积存的液体排出，以免造成皮下感染。

（3）不同组织的缝合要选用相应的针和线。一般三棱针仅限于缝合皮肤或瘢痕以及软骨等坚硬组织，其他组织的缝合均用不同规格的圆针。缝线的粗细要求以能抗组织张力为准，缝线太粗，不易扎紧，且存留异物较多，组织反应明显。

（4）组织应按层次缝合，较大的创口要由深到浅逐层缝合，以免影响组织愈合或裂开。浅而小的伤口，一般只做单层缝合，但缝合必须通过各层组织。缝合时应使缝针与组织垂直，拔针时要按针的弧度和方向拔出。

（5）根据空腔器官的生理解剖和组织学特点，缝合时应注意以下问题：①缝合时要求闭合性好，不漏气、不透水，更不能让内容物溢出，以保持原有的收缩功能。为此，缝合时应尽量采用小针、细线，缝合组织要少。对于肠管，除第一道做单纯连续缝合外，第二道一般不宜做单纯连续缝合，以免形成缺乏弹性的瘢痕环，导致肠腔狭窄，影响其功能。②空腔器官缝合的基本原则是使切开的浆膜向腔体内翻，浆膜面相对。因为浆膜在受损后析出的纤维蛋白原在酶的作用下会很快凝固为纤维蛋白，并粘附在缝合部修补创口，所以在第二道缝合时应采用浆膜对浆膜的内翻缝合。

（五）缝线的拆除

当创口边缘对合良好、无渗出、按压无痛、表皮已再生时，可以进行缝线的拆除。拆线时，一般仅拆除外露的皮肤缝线，埋没在深部组织的缝线则不拆除。如术部愈合良好，一般术后7～8d即可拆线。腹壁、四肢或紧张力较大的部位，拆线时间一般为10～14d。过早拆线，则有创口再度裂开的危险。如创伤化脓、裂开或缝线撕裂组织时，应及时拆除。有减张缝合时须预先拆除，然后将结节缝合线隔一个拆一个，过一两天后将其全部拆完。

具体拆线方法如下：

首先，用生理盐水洗净创周，尤其是线结周围，再用5%碘酊消毒创口、缝线及创口周围皮肤。用镊子将线结轻轻提起，将剪刀插入线结下，紧贴针眼并轻压线结侧皮肤，露出原来被埋在皮下的部分缝线，将线剪断，如图3-32所示。

图3-32  拆线法

其次，用镊子将缝线拉出，拉线方向应与拆线方向一致，动作要轻巧。如强行向对侧硬拉，则可能将伤口拉开。注意不能将原来露在皮肤外面的缝线拉入孔内。

最后，用碘酊消毒创口及创口周围皮肤。

三、打结方法及其注意事项

常用的打结方法有以下三种。

（一）单手打结法

单手打结法操作简便、迅速，需要的线较短，因此应用最多。虽个人打结的习惯常有所不同，但基本动作相似，左、右手均可打结。一手持线端打结时，需要另一手持另一线端配合，否则会因用力不均或紧线方向错误而出现滑结。图3-33所示是左手单手打结的操作过程：左手持线端，右手持较长线端或线轴。若结扎线的游离端短线头在结扎点右侧，则可依次打第一个单结后，再打第二个单结；若游离端短线头在结扎点左侧，则应先打第二个单结，然后打第一个单结。若短端在结扎点的右侧，也可用右手照正常顺序打结。

图3-33  左手单手打结

（二）双手打结法

双手打结法打第一个单结的方法与单手打结法相同，打第二个单结时，换另一只手以同样方法打结（见图3-34）。使用该方法结扎较为方便可靠，不易出现滑结适用于深部、较大血管的结扎，或组织器官的缝合。左、右手均可为打结之主手，第一、第二个单结的打结顺序可以颠倒。

图3-34  双手打结法

（三）器械打结法

采用持针钳或止血钳打结。器械打结法适用于结扎线过短、创伤深而狭窄的术部和某些精细手术的打结。方法是把持针钳或止血钳放在缝线的较长端与结扎物之间，用长线头缝线环绕持针钳或止血钳一圈后，用持针钳或止血钳夹短线头交叉拉紧，即可完成第一个单结。打第二个单结时，将长线头向相反方向环绕持针钳或止血钳一圈后，再用持针钳或止血钳夹住短线头拉紧，使其成为方结，如图3-35所示。

图3-35  器械打结法

（四）打结注意事项

（1）打结收紧时要求三点呈一条直线，即左、右手的用力点与结扎点呈一条直线，不可成小于180°角而向上提起，否则结扎点容易撕脱或结松脱。

（2）无论用何种方法打结，第一个结和第二个结的方向不能相同（即两手需要交叉），否则即成假结。如果两手用力不均，则可成滑结。

（3）用力均匀。两手的距离不宜离线太远，特别是在深部打结时，最好将两手食指伸到结旁，以指尖顶住双线，两手握住线端徐徐拉紧，否则结扎易松脱。埋在组织内的结扎线头在不引起结扎松脱的原则下应剪短，以减少组织内异物。重要部位的结扎线和肠线可留长些，缝合皮下的细丝线可留长些。丝线、棉线一般留3～5mm，较大血管的结扎线应略长，以防止滑脱；肠线留4～6mm；不锈钢丝留5～8mm，并将钢丝头扭转埋入组织中。

（4）正确的剪线方法。术者结扎完毕后，将双线尾提起至略偏术者的左侧，助手用稍张开的剪刀沿着拉紧的结扎线滑至结扣处，再将剪刀稍向上倾斜，倾斜的角度取决于要留线头的长短，然后剪断。倾斜度越大，所留线头越长。