第七节  肠管切开及肠吻合术

肠管切开及肠吻合术是适用于各种类型肠变位引起的肠坏死、广泛性肠粘连、不宜修复的广泛性肠损伤或肠瘘，以及肠肿瘤的根治手术。

一、术前准备

大型动物进行侧卧保定，小型动物进行仰卧保定。大型动物进行全身麻醉或椎旁、腰旁神经传导麻醉，左腹中部剪毛、消毒，静松灵肌肉注射。术部配合局部浸润麻醉：20%普鲁卡因溶液腰旁神经传导麻醉，每点20mL；0.5%盐酸普鲁卡因溶液100mL，手术切口皮下浸润麻醉。犬、猫等小型动物进行全身麻醉。

马的手术通路为左肷部中切口；

牛的手术通路为右肷部中切口；

小型动物的手术通路为腹中线切口（见图10-16）。

图10-16  犬的腹中线切口

二、肠管切开及肠吻合术操作方法

（一）肠管切开

对动物的术部进行常规处理，切开腹壁各层组织，打开腹腔。重点探查扩张、积液、积气、内压增高的肠段。牵引病段肠管至腹壁切口外，用生理盐水纱布隔离术部。若高度扩张与积液，可小切口排液，如图10-17所示。

图10-17  探查病部肠段

通过判定肠管颜色暗紫、黑红或灰白色，肠壁状态，菲薄、变软无弹性，肠管浆膜无光泽，不蠕动可判定肠管发生病变。若判定可疑，可用生理盐水温敷5～6min，若肠管颜色和蠕动仍无改变，肠系膜血管仍无搏动者，可判定其坏死，如图10-18所示。

图10-18  判定肠管生命力

肠管的切除范围在病变部位两端5～10cm的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。

具体操作方法为：展开肠系膜，在肠管切除范围上对相应肠系膜做“V”字形或扇形预定切除线，在线两侧对肠系膜血管进行双重结扎。

在预定切除线两侧钳夹无损伤肠钳，距健侧肠钳5cm处切断肠管，注意结扎肠系膜侧三角区内出血点。

（二）肠吻合方法

1．肠管侧壁切开及缝合术

对于决定做侧壁切开的肠管，应小心谨慎地拉出腹壁切口，用灭菌的温湿大纱布固定和覆盖，并隔离腹腔，做好切开准备，如图10-19所示。

图10-19  肠管侧壁切开及缝合术

从切开肠壁开始到缝完肠壁浆膜肌层为止，因切取结粪会污染术者的手和器械，所以参加手术的人均应带上橡胶手套，按下述步骤进行手术。

（1）固定。用肠钳或纱布将要切除的肠管两端固定，目的是防止因肠蠕动使肠液经创口溢出。固定时不能过紧。用无损伤肠钳，钳齿包硅胶套管，以防压坏肠壁。

（2）切开。切口位置应在结粪粗大膨隆处，便于取出结粪。若局部肠管发生坏死，则应在健康处切开，以利于缝合和愈合。如在小结肠或有纵带的肠管上手术，则切口应在纵带上。切口方向应和肠管纵轴平行，一般不横切。切口大小以便于取粪为宜，常是略大于结粪的最大横径。

（3）止血。肠管创缘出血，可用纱布按压，切不可钳压，以防挫灭组织。

（4）取粪。最好是完整取出，严防其落入腹腔。

（5）侧壁缝合。由于肠管内有大量粪便，因此必须保证创口密闭及内腔畅通。缝合前，可先用青霉素、链霉素生理盐水清洗创口，用6～7号缝线或细肠线、直圆针进行缝合。

肠管侧壁缝合时，分两层进行。第一层用连续缝合法缝合肠管全层：除去肠钳，此时注意有无肠内液体从缝隙中渗出，再用青霉素、链霉素生理盐水清洗；术者脱去手套并重新洗手消毒，更换隔离腹腔的大纱布，更换或重新消毒器械。第二层用连续或结节内翻缝合法缝合浆膜和肌层：针在创缘一侧刺入、穿出后越过创面，于对侧再刺入、穿出，而后将缝线拉紧打结。这样，创缘形成内翻使两侧浆膜接着，再将前层缝合包埋起来。刺针的深度要达到肌层而不穿透黏膜，以保持无菌。

如分三层缝合时，第一层用连续缝合法缝合肠管黏膜，第二层用连续缝合法缝合肌层和浆膜，第三层用连续或结节内翻缝合法缝合浆膜和肌层，如图10-20所示。最后，以青霉素、链霉素生理盐水清洗，还纳肠管，闭合腹腔。

图10-20  分三层缝合

2．肠段切除及吻合术

肠管粘连不易分离或局部肠管坏死时，必须将此段肠管切除，再行吻合术，其方法如下。

（1）固定。用肠钳或纱布将预定切除的肠段两端距切断部位1.5～2cm处固定，没有肠钳时，可用竹棒等代替。

（2）切除。先将预定要切除肠段的肠系膜上的血管结扎，防止出血，然后用肠剪或外科手术刀于坏死肠段的两端靠健康肠管上一次剪断，同时将坏死肠段的肠系膜做三角形切除。用青霉素、链霉素生理盐水清洗肠管断端，将两把肠钳并拢，由助手固定，如图10-21所示。

图10-21  肠段切除及吻合术

3．肠管断端吻合术

术者用细针线将肠管的两个断端后壁浆膜距创缘1cm左右，用连续内翻缝合法缝合起来，深达肌层，缝合一半后打结。重新用针线将两断端全层（浆膜、肌层、黏膜）缝合，此种缝合要由肠系膜缘即无浆膜部开始，一直连续环绕缝合一圈，使肠管两个断端接合起来。用青霉素、链霉素生理盐水清洗后，除去肠钳，将后壁浆膜的连续内翻缝合继续缝合至完（即进行前壁浆膜内翻缝合）；也可先将两个断端的后壁行全层连续缝合，再将两个断端前壁行全层连续缝合，然后进行前壁和后壁的浆膜肌层内翻缝合，如图10-22所示。断端吻合完毕，用连续缝合法缝合肠系膜。用温的灭菌生理盐水清洗肠管并将其送回腹腔。

图10-22  肠管断端吻合术

4.肠管侧侧吻合术

肠管的断端吻合有时会使吻合部的肠腔发生狭窄，因此可采用肠管侧侧吻合术。坏死肠段被切除后，按肠管侧壁缝合法，将健康肠管的两个断端切口分别进行缝合，使之形成两个盲端。在一根肠管的前壁和另一根肠管的后壁各离盲端1～2cm处切开肠管，切口长度为原肠管直径的0.5～1倍，用温生理盐水把肠管切口边缘拭净。将两个切口靠拢，并在切口两端各做一条穿过浆膜肌层的支持线作为牵引固定使用，然后按断端吻合法缝合切口。最后将两个肠管的盲端用结节缝合法固定在相应的肠壁上，如图10-23所示。以后的操作同断端吻合术。

图10-23  肠管侧侧吻合术

最后，以青霉素、链霉素生理盐水清洗、还纳肠管，连续缝合腹膜及腹横肌，以青霉素生理盐水涂布体壁创口，结节法缝合腹内斜肌、腹外斜肌及腹黄筋膜皮肤。缝合后的创口涂布碘酊，装以结系绷带，如图10-24所示。

图10-24  闭合腹腔

术后注意禁食、水，并以口服庆大霉素等药物抗菌消炎。

三、肠管切开及肠吻合术的注意事项

（1）探查病变肠段时应认真、细心。

（2）判定肠管生命力时应胆大心细，在确实不能保留时应切除。

（3）切断前应钳夹，并注意位置。

（4）切断肠管时应注意止血，特别是肠系膜出血。

术后禁食6～8h，禁水4h，之后进食少量流质食物，防止低血容量。