第七节  犬、猫肠切除吻合术

一、犬、猫肠切除吻合术概述

常见的肠切除吻合术适应证包括肠肿瘤、肠套叠、缺血或创伤。如果肠组织的活力较差，如肠穿孔或溃疡及异物阻塞，可能也需要进行肠切除吻合术（相对于清创和一期闭合）。对于发生巨结肠的猫，在药物治疗失败后，需要进行结肠全切除术或部分切除术。

应该评估犬、猫是否存在脱水、贫血、低蛋白血症、低血糖、酸碱及电解质紊乱、败血症、凝血病和器官衰竭等症状。术前应尽可能稳定犬、猫的代谢状况。如果犬、猫发生肠穿孔、肠完全梗阻、腹膜炎或无法控制的出血，则需立即手术。需要预防性使用抗生素，对于发生感染、缺血、败血症或严重肠壁损伤的犬、猫，需要继续使用抗生素治疗。

术前不应该进行灌肠，因为这样会使粪便液化，导致术中泄漏的风险增加。如果术中需要放置饲管或腹腔引流管，则腹部需要进行大面积剃毛准备。提前准备好剖腹手术纱布、开张器、冲洗液及抽吸装置，干净的手套及器械也需要放置一边，留作闭合之用。

对犬、猫进行仰卧保定，实施全身麻醉。

小型犬、猫采取脐前腹中线切口。

二、犬、猫肠切除吻合术的操作方法

（一）探查病变肠段

沿腹中线开腹，重点探查扩张、积液、积气、内压增高的肠段，遇此类肠段应将其牵引出切口外，用润湿的剖腹手术垫将受损的肠管隔离开，如果有肠套叠，则尝试通过轻轻牵引来复位。如果复位失败，出现血管栓塞、肠壁的完整性被破坏或存在肠壁肿物，则判定肠切除范围，如图11-15所示。

图11-15  探查病变肠段

（二）判断肠管坏死

肠管颜色呈暗紫、黑红或灰白色；肠壁状态为菲薄、变软无弹性，肠管浆膜无光泽，不蠕动。若判定可疑，可用生理盐水温敷5～6min，若肠管颜色和蠕动情况仍无改变，肠系膜血管仍无搏动，肠管失去蠕动能力等，可判定坏死。

（三）肠切除线位置

肠部分切除范围在病变部位两端5～10cm的健康肠管上，近端肠管切除范围应更大些。在肠管切除范围上展开肠系膜，对相应肠系膜作“V”字形或扇形预定切除线，在预定切除线两侧将肠系膜血管进行双重结扎，然后在结扎线之间切断肠系膜血管与肠系膜。

（四）防止内容物泄漏

将肠内容物从切除部位挤向两端，如果可以的话，应该有几厘米的健康组织随病变部位一起被切除。为减少泄漏，可以使用无损伤的肠钳在距离切除位置3～5cm处夹住肠管，用手术刀或梅氏剪刀沿钳外部橫断肠管。垂直或倾斜于长轴切开肠管。

如果两端肠腔的直径一致，则可以垂直切开（75°～90°）；如果两端肠腔的直径不一致，则在直径大的肠段上垂直切开，而在直径小的肠段上倾斜切开（45°～60°），修整肠腔的直径使其一致。对肠端进行抽吸，清除切口缘上的碎片。在肠端吻合之前，用梅氏剪刀修整外翻的黏膜层。

（五）肠管吻合

肠吻合方法有以下几种。

（1）端端吻合。端端吻合符合解剖学与生理学要求，临床常用，但对于肠管较细的动物，吻合后易出现肠腔狭窄。

（2）侧侧吻合。适用于较细的肠管吻合，能克服肠腔狭窄问题。

（3）端侧吻合。端侧吻合仅在两肠管口径相差悬殊时使用。

端端吻合的操作方法如下。

使两肠断端对齐靠近，检查拟吻合的肠管有无扭转。在两断端肠系膜侧距肠断缘0.5～1cm处，用1～2号丝线将两肠壁浆膜肌层或全层做2～3cm长的牵引线。对肠系膜侧用同样方法另做牵引线，紧张固定两肠断端便于缝合，如图11-16所示。

图11-16  端端吻合

（1）若两肠断端直径一致，则对合肠管断端自肠系膜侧起，使用连续垂直褥式肠道缝合法缝合，缝合材料使用3-0或4-0单股可吸收缝线；或者修剪任何凸起的黏膜，使用简单连续缝合法对合肠管断端。进针点距断端2～3mm，针距为3～4mm，这取决于肠壁厚度和肠管直径，进针深度要至黏膜下层。最后，与肠系膜侧牵引线的线头一起打结，翻转肠钳缝合对侧肠壁，从原处继续缝合或在肠系膜侧重新开始缝合。将缝线与其中一个牵引线头打结并将所用线头剪短。打结时要小心，避免在吻合端形成“荷包缝合”效应。小心地系紧每根缝线，轻轻地对接肠缘使结节在腔外。连续缝合时，若拉线太紧会产生“荷包缝合”效应，发生明显的狭窄。肠的连续缝合会限制缝合处肠管的扩张，也容易造成部分阻塞。采用简单连续缝合的方式缝合肠系膜。

（2）若断端切口大小不一致，则调整切口的角度。此外，在缝合时应使管径大的肠的缝线间距稍大于管径小的肠的间距，从而进一步矫正肠管径的不一致。如果切口断端角度和缝线的间距不能完全调节管径的大小一致，则在远端肠的系膜对缘上剪一锲形，使吻合的肠管一致。把大的管腔变窄的做法是不提倡的，因为当扩张的肠收缩到正常大小时，会增加吻合部位发生狭窄的概率。缝合后检查肠的端端吻合有无渗漏。在靠近肠吻合处闭塞肠管，然后注射无菌生理盐水以适度扩张肠管，轻轻地指压肠管，检查缝线处和针孔处有无渗漏。如果腹腔已经污染，要对隔离的肠管和整个腹腔进行冲洗，如图11-17所示。

图11-17  对隔离的肠管和整个腹腔进行冲洗

（3）注射生理盐水或除去肠钳，使肠内容物向吻合部位推挤，可检测肠管吻合的密闭性。使用间断缝合法闭合任何缝隙。除去肠钳，用4-0快吸收线缝合肠系膜缺口，注意避开所有血管。间断缝合数针，将大网膜固定在肠管吻合部位，不要使大网膜360°环绕包裹吻合部位。关腹前应进行腹腔冲洗和抽吸，如图11-18所示。

图11-18  缝合肠系膜缺口

三、术后护理

（1）预后情况好坏取决于切除的程度和位置，肠适应的程度，术后的状况和术后的护理。

（2）并发症包括休克、泄漏、梗阻、裂开、穿孔、腹膜炎、狭窄、短肠综合征、复发、死亡等，临床上明显的狭窄很少见，除非发生使用内翻或外翻缝合，或切除部位的张力过大。

（3）短肠管综合症。大段的肠被切除后（大于50%），可发生短肠管综合症，主要的临床症状是体重减轻、腹泻和营养不良。

（4）根据临床症状的严重程度进行治疗，目的是在肠道可以自由吸收（1～2个月）和腹泻被控制前提供营养支持。在切除大段的肠后应立即补充生长因子，有利于肠道吸收和减少临床症状。

（5）急性发病特征的整合疗法。通过纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱，提供充足的营养（肠要素饮食和全胃肠外营养是必须的）和控制腹泻，治疗急性发病特征。

（6）术后饲喂。在犬、猫可以口服进食后，每天饲喂易消化的食物。

（7）抑制胃酸、调控菌群与手术干预。

使用止泻剂、抗酸制剂（雷尼替丁）可减少胃液的分泌。如果胃液分泌过度则会造成腹泻和损伤十二指肠黏膜。可用抗生素控制小肠内的细菌生长。只有食物治疗和药物治疗无效后，才可实施手术治疗短肠管综合症。

需要注意的是，术后一直保持静脉输液直至犬、猫能饮水，给予2～3d的止疼药。如果犬、猫未发生呕吐，则12～24h内可给予食物和水。营养不良的犬、猫应监测是否会发生再饲喂综合征（磷、钾和镁的降低和水潴留）。使用胃复安或止吐药，如马罗匹坦治疗呕吐，纠正电解质紊乱，尤其是低镁血症。如果发生持续性呕吐，则应检查有无腹膜炎，并进行X线检查，以排除明显的机械性梗阻。

肠切除吻合术的并发症包括开裂、泄漏、感染、肠梗阻及短肠综合征，其中最让人担心的是肠吻合部位因发生泄漏或开裂导致的腹膜炎。患有低白蛋白血症（≤2.5g/dL）并伴有腹膜炎或异物的犬、猫发生肠开裂的风险也会升高。通常在术后2～5d出现肠开裂，原因可能是手术技术差或在吻合端存在病变的组织。